Requisitos

• Completar el formulario de Solicitud de apoyo en Salud Mental aquí, y espere su cita de atención con nuestro departamento de Servicios Solidarios Integrales.
• Una vez que se apruebe su atención Psicológica, ingrese su solicitud con el Formulario de Validación brindado por Auditoría de Servicios y la declaración Jurada firmada por el psicólogo (descárguela aquí).
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Atención en Salud Mental

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Recetas médicas que detallen fuerza, dosis y duración del medicamento, con firma, sello y código del médico. (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Medicamentos ambulatorios
• Tratamientos no farmacológicos

Nota: La receta para colegiados (as) con padecimientos crónicos, tendrá una validez máxima de 1 año y debe ser indicada en la receta por el médico tratante.

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• Recetas médicas que detallen fuerza, dosis y duración del medicamento, con firma, sello y código del médico. (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Referencias de exámenes, con firma, sello y código del médico (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).

Terminología relacionada:

• Consulta médica

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el psiquiatra, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del psiquiatra.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Nota: Se cubre únicamente la consulta, se excluye cualquier tipo de medicación

Terminología relacionada:

• Consulta en Psiquiatría

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Referencias de exámenes, con firma, sello y código del médico (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• Para prueba detección Covid-19:
  Motivo No.1: Viajes de trabajo a países donde exija la prueba. Deberán cumplirse los siguientes requisitos: •Declaración jurada firmada por el colegiado(a) que haga constar que el monto de la prueba no le será reconocido por la empresa o cualquier otra instancia.(documento publicado y descargable en el sitio web de Mutualidad). •Certificación de la empresa que lo está enviando al exterior por motivos laborales con firma del representante legal. •Imagen de la visa o pasaporte, posterior a la salida del país (para evidenciar la realización del viaje). •Factura con el detalle de la prueba Covid-19 a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención. •Reporte original escrito del examen (interpretación del resultado) a nombre del colegiado/a con firma y sello o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
  Motivo No. 2: Presentar prueba POSITIVA por virus Covid-19. Deberán cumplirse los siguientes requisitos: •Factura con el detalle de la prueba Covid-19 a nombre del colegiado/a, confecha y hora exacta de la atención. •Reporte original escrito del examen positivo (interpretación del resultado) a nombre del colegiado/a con firma y sello o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios). Nota: En el caso de los profesionales del CFIA que al 1° de agosto del 2021 que ya se les haya aprobado la cantidad máxima de dos solicitudes por prueba de detección COVID-19, ya no podrán solicitarlo nuevamente sino hasta la próxima renovación del Subsidio Plan Salud en el año 2022.

Terminología relacionada:

• Exámenes especiales
• Hipertensión
• Diabetes mellitus
• Dislipidemia
• Hipotiroidismo / hipertiroidismo
• Cáncer

Descargar declaración jurada del médico

Descargar declaración jurada del colegiado Detección prueba Covid-19

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante (no por el terapeuta), con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
  Nota: la declaración médica debe indicar la cantidad de terapias requeridas. La auditoría médica de acuerdo con el diagnóstico podrá aprobar terapias físicas adicionales con una declaración completa por el fisioterapeuta, además quedará sujeta a solicitar la información que considere necesaria.
• Mecanismo del trauma firmado por el colegiado (documento publicado en la página de Mutualidad), donde se detalle la actividad que el colegiado/a realizaba cuando ocurrió el accidente.
• Reportes escritos de estudios para justificar el diagnóstico con firma y sello.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• Recetas médicas que detallen fuerza, dosis y duración del medicamento, con firma, sello y código del médico. (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Referencias de exámenes, con firma, sello y código del médico (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).

Terminología relacionada:

• Terapia física

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica completa por el profesional en nutrición; indicar el motivo de la consulta (firma, sello y código) y/o firma digital del nutricionista.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Nutricionista

Descargar Declaración Jurada de Nutricionista

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el oftalmólogo u optometrista, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Aportar resultado del examen de la vista firmado y sellado.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Compra de Anteojos y/o lentes de contacto

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Aportar prueba de embarazo o sub-beta HCG positiva firmada (una única vez).
• Reporte escrito (interpretación de los resultados de exámenes) de ultrasonidos firmado y sellado por el especialista cada vez que se utilice este servicio (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Maternidad

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica completada por el médico (diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico) y/o firma digital del médico.
• Aportar resultado del Papanicolau o citología.
• Reportes escritos a nombre del colegiada con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar imágenes de los estudios).
• Facturas detalladas (desglosadas) a nombre de la colegiada.

Terminología relacionada:

• Control Ginecológico

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos 

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico 
• Aportar resultado del Papanicolau o citología firmado. 
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios). 
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención. 

Nota: Para utilizar este beneficio se debe presentar en conjunto la factura de la consulta con el especialista en ginecología, reportes firmados y sellados del Papanicolau y la mamografía según corresponda; para ser catalogado dentro de esta línea de beneficios. 

Terminología relacionada:

• Control Ginecológico

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Mecanismo del trauma firmado por el colegiado (documento publicado en la página de Mutualidad), donde se detalle la actividad que el colegiado/a realizaba cuando ocurrió el accidente.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• . Recetas médicas que detallen fuerza, dosis y duración del medicamento, con firma, sello y código del médico. (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Referencias de exámenes, con firma, sello y código del médico (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Reportes escritos de estudios para justificar el diagnóstico (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
• Nota operatoria y nota de anestesia, firmada y sellada.
• Epicrisis, firmada y sellada.

Terminología relacionada:

• Cirugía ambulatoria

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Aportar resultado firmado de examen PSA o APE (total, libre o relación).
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• Nota: Para utilizar este beneficio se debe presentar en conjunto la factura de la consulta con el especialista en urología y el reporte del antígeno prostático para ser catalogado dentro de esta línea de beneficios.

Terminología relacionada:

• Control Urológico

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos ambas líneas

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el odontólogo (fecha y hora exacta de la atención, firma, sello y código médico) y/o firma digital del médico.
• Mecanismo del trauma firmado por el colegiado (documento publicado en la página de Mutualidad), donde se detalle la actividad que el colegiado/a realizaba cuando ocurrió el accidente.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• Recetas médicas que detallen fuerza, dosis y duración del medicamento, con firma, sello y código del médico. (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Referencias de exámenes, con firma, sello y código del médico (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
• Ficha odontológica firmada y sellada. (el expediente clínico odontológico que se compone de los datos personales, antecedentes personales patológicos, alergias etc.).
• Reporte escrito (interpretación de los resultados) de radiografías donde evidencie la lesión actual.
• Reporte escrito (interpretación de los resultados) de radiografías donde evidencie la lesión tratada.
• En caso de accidente de tránsito:
• Licencia de conducir al día, en buen estado.
• Parte de tránsito (En caso de no contar con el parte, presentar declaración jurada realizada por el colegiado y firmada, donde se indique que no estaba alcoholizado, drogado o que manejaba imprudentemente).
• Alcoholemia en caso de habérsela realizado.

Terminología relacionada:

• Accidente

Descargar Declaración Odontología

Requisitos ambas líneas

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el odontólogo (fecha y hora exacta de la atención, firma, sello y código médico) y/o firma digital del médico.
• Mecanismo del trauma firmado por el colegiado (documento publicado en la página de Mutualidad), donde se detalle la actividad que el colegiado/a realizaba cuando ocurrió el accidente.
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.
• Recetas médicas que detallen fuerza, dosis y duración del medicamento, con firma, sello y código del médico. (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Referencias de exámenes, con firma, sello y código del médico (en caso de que no se detalle en la declaración médica).
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
• Ficha odontológica firmada y sellada. (el expediente clínico odontológico que se compone de los datos personales, antecedentes personales patológicos, alergias etc.).
• Reporte escrito (interpretación de los resultados) de radiografías donde evidencie la lesión actual.
• Reporte escrito (interpretación de los resultados) de radiografías donde evidencie la lesión tratada.
• En caso de accidente de tránsito:
• Licencia de conducir al día, en buen estado.
• Parte de tránsito (En caso de no contar con el parte, presentar declaración jurada realizada por el colegiado y firmada, donde se indique que no estaba alcoholizado, drogado o que manejaba imprudentemente).
• Alcoholemia en caso de habérsela realizado.

Terminología relacionada:

• Accidente

Descargar Declaración Odontología

Requisitos

• Declaración médica vigente (documento publicado en la página de Mutualidad), completa por el médico tratante, con el diagnóstico presuntivo o definitivo, firma, sello y código médico, y/o firma digital del médico.
• Receta firmada y sellada para la compra del aparato (indicar el modelo, detalle del aparato).
• Reportes escritos (interpretación de los resultados de exámenes) a nombre del colegiado/a con firma, sello y código de médico o firma digital (no adjuntar fotos, gráficos, ni imágenes de los estudios).
• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Aparatos de apoyo

Descargar declaración jurada del médico

Requisitos

• Facturas desglosadas (que detallen el servicio recibido) a nombre del colegiado/a, con fecha y hora exacta de la atención.

Terminología relacionada:

• Centros de Entrenamiento y Acondicionamiento Físico